PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG ENE

KEPALA DESA KALIMANTONG

Alamat: Jl. KH Akhmad Dahlan No 01 Kalimantong Brang Ene

Email: desa.kalimantong@gmail.com

PENGUMUMAN

Nomor :        /PEMDES_KAL/I/2025

TENTANG

PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

 DESA KALIMANTONG TAHUN 2025

Dalam rangka merealisasikan program pemberian beasiswa berprestasi yang bersumber dari APBDes Kalimantong Tahun 2025, telah dibuka pendaftaran beasiswa mahasiswa berprestasi khusus Warga Desa Kalimantong dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Persyaratan:
2. Mahasiswa Aktif Strata 1 (S-1)  , semua jurusan, dengan ketentuan:

• Memiliki IPK minimal 3.25
• Tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan dari pihak manapun
• Foto Copy KTP
• Fhoto Copy KTP Orang Tua / Wali
• Foto Copy KK
• Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa
• Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
• Fotocopy Kartu Hasil Studi ( KHS ) terakhir
• Pas photo Ukuran 4x6 Sebanyak 2 Lembar

2. Tata Cara Pendaftaran 

• Mengajuhkan Surat Permohonan Beasiswa Kepada Kepala Desa Kalimantong
• Pendaftaran dilaksanakan mulai Selasa, 01 Februari s/d  31 Maret 2025dari Jam 09.00 Wita - 00 Wita di Kantor Desa Kalimantong ( hari kerja )

Demikian pengumuman ini, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kalimantong , 31Januari 2025

Kepala Desa Kalimantong

AYUBAR,S.I.P 

Kalimantong,               2025

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Desa Kalimantong

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : ………………………………….

NIM                                 : ……………………

Program Study  : ……………………………………..

Fakultas  : ……………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir    : ……………………………………….

Nama Orang Tua  : ………………………………………

Alamat                            : ……………………………………………..

      ……………………………………………..

Sehubungan dengan adanya Program Pemberian Beasiswa Berprestasi Terhadap Mahasiswa S1, SMA Sederajat,SMP Sederajat dari Pemerintah Desa Kalimantong Tahun Anggaran 2025, maka dengan ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Kepala Desa Kalimantong untuk dapat mengikuti program dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut:

1. Foto Copy KTP
2. Fhoto Copy KTP Orang Tua / Wali
3. Foto Copy KK
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Sumber Lain
6. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi ( KHS ) terakhir
8. Pas photo Ukuran 4x6

Demikianlah surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya untuk bisa  diterima sebagai penerima beasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

__________________

NIM.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : ………………………………….

NIM                                 : ……………………

Program Study  : ……………………………………..

Fakultas  : ……………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir    : ……………………………………….

Nama Orang Tua  : ………………………………………

Alamat                            : ……………………………………………..

      ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

• Saya benar tidak mendapat bantuan biaya pendidikan dari pihak manapun baik itu dari pemerintah ataupun dari swasta
• Apabila di kemudian hari saya terbukti mendapat bantuan pendidikan dari pihak lain selain dari pemerintah desa maka saya bersedia mengembalikan dana bantuan yang saya terima sebesar 3 kali lipat dari jumlah yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Kalimantong,

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

_______________